Ból rzutowany to zjawisko, w którym odczuwamy dolegliwości w miejscu oddalonym od rzeczywistej przyczyny. Dzieje się tak dlatego, że narządy wewnętrzne i skóra mogą przekazywać informacje bólowe do tych samych segmentów rdzenia kręgowego.
Włókna Aδ i C - jak przewodzony jest ból?
Informacje o bólu przekazywane są do ośrodkowego układu nerwowego głównie przez dwa rodzaje włókien nerwowych:
- Włókna Aδ (A-delta) - są cienko zmielinizowane i przewodzą impulsy bardzo szybko (5-30 m/s). Odpowiadają za ostry, dobrze zlokalizowany ból, np. po skaleczeniu lub ukłuciu.
- Włókna C - są bezmielinowe i przewodzą impulsy znacznie wolniej (0,5-2 m/s). Odpowiadają za ból tępy, rozlany, piekący i trudny do zlokalizowania. To właśnie z ich udziałem najczęściej wiąże się ból pochodzący z narządów wewnętrznych oraz ból rzutowany.
Dlaczego powstaje ból rzutowany?
Choć ból rzutowany jest zjawiskiem dobrze poznanym klinicznie, jego dokładny mechanizm nadal pozostaje przedmiotem badań. Obecnie uważa się, że może on wynikać z kilku nakładających się zjawisk.
1. Wspólny rozwój zarodkowy
Narządy wewnętrzne oraz określone obszary skóry rozwijają się z tych samych segmentów zarodkowych i zachowują wspólne unerwienie segmentalne. W efekcie impulsy bólowe trafiają do tych samych segmentów rdzenia kręgowego, a mózg może błędnie interpretować ich źródło jako pochodzące ze skóry lub mięśni.
2. Konwergencja trzewno-somatyczna (wielonarządowe unerwienie)
Jest to obecnie najlepiej udokumentowana teoria bólu rzutowanego. Włókna czuciowe z narządów wewnętrznych oraz ze skóry, mięśni i stawów zbiegają się na tych samych neuronach w rogach tylnych rdzenia kręgowego. Ponieważ mózg znacznie częściej odbiera informacje z tkanek somatycznych niż z narządów wewnętrznych, interpretuje ból jako pochodzący z powierzchni ciała.
3. Bezpośredni ucisk lub podrażnienie nerwu
W niektórych przypadkach ból promieniujący nie wynika z konwergencji, lecz z mechanicznego drażnienia nerwu przez stan zapalny, obrzęk lub zmiany anatomiczne. Przykładem jest podrażnienie nerwu przeponowego podczas zapalenia pęcherzyka żółciowego lub podrażnienia przepony, co może powodować ból odczuwany w prawym barku.
Rola układu współczulnego
Większość włókien przewodzących ból z narządów wewnętrznych przebiega wraz z włóknami układu współczulnego, odpowiadającego za reakcje i regulacje automatyczne organizmu, takie jak system „walki i ucieczki”, oraz kontrolującego zwężanie naczyń krwionośnych, przyspieszenie akcji serca, wydzielanie potu i „gęsią skórkę”. Impulsy bólowe docierają przez nerwy trzewne do zwojów współczulnych, a następnie przez gałęzie łączące białe do nerwów rdzeniowych i rogów tylnych rdzenia kręgowego. To właśnie tam dochodzi do konwergencji z włóknami somatycznymi, co sprzyja powstawaniu bólu rzutowanego.
Strefy Heda
Strefy Heda to obszary skóry odpowiadające określonym segmentom rdzenia kręgowego, które są wspólne dla narządów wewnętrznych i tkanek powierzchownych. Gdy dochodzi do choroby narządu, ból może być odczuwany właśnie w odpowiadającej mu strefie skóry.
Najczęściej wykorzystywane są one podczas diagnostyki różnicowej bólu, ponieważ pomagają odróżnić dolegliwości pochodzenia narządowego od problemów mięśniowo-szkieletowych.
Przykłady bólu rzutowanego
Pęcherzyk żółciowy
Zapalenie lub kamica pęcherzyka żółciowego może powodować ból nie tylko pod prawym łukiem żebrowym. Często promieniuje on do:
- prawego barku,
- prawej łopatki,
- okolicy międzyłopatkowej.
Dzieje się tak zarówno z powodu wspólnego unerwienia segmentalnego, jak i możliwego podrażnienia nerwu przeponowego (C3-C5).
Serce - zawał mięśnia sercowego
Podczas zawału serca ból najczęściej odczuwany jest za mostkiem, jednak bardzo często promieniuje do:
- lewego barku,
- lewego ramienia,
- szyi,
- żuchwy,
- pleców (zwłaszcza między łopatkami),
- nadbrzusza.
To klasyczny przykład bólu rzutowanego wynikającego z konwergencji włókien trzewnych i somatycznych na poziomie segmentów rdzenia kręgowego (głównie Th1-Th5). U kobiet, osób starszych i chorych na cukrzycę objawy mogą być mniej typowe i obejmować jedynie ból pleców, duszność, nudności lub osłabienie.
Dlaczego warto znać ból rzutowany?
Znajomość bólu rzutowanego pomaga zrozumieć, że miejsce odczuwania bólu nie zawsze wskazuje na miejsce rzeczywistego problemu. Ból barku nie musi oznaczać uszkodzenia barku, a ból między łopatkami nie zawsze pochodzi z kręgosłupa. Niekiedy może być pierwszym objawem choroby narządów wewnętrznych wymagającej pilnej diagnostyki i leczenia.
Dlatego zarówno w medycynie, jak i w fizjoterapii czy osteopatii, ocena pacjenta powinna być kompleksowa i uwzględniać możliwość pochodzenia bólu nie tylko z układu ruchu, ale również z narządów wewnętrznych.
Jeśli Twój ból nawraca, zmienia lokalizację albo nie reaguje na dotychczasowe leczenie, umów wizytę - podczas badania sprawdzamy również te tropy, które nie wynikają wprost z układu ruchu.
Bibliografia
- Jin Q, Chang Y, Lu C, Chen L, Wang Y. Referred pain: characteristics, possible mechanisms, and clinical management. Frontiers in Neurology. 2023;14:1104817.
- Goodman CC, Fuller KS. Diagnostyka różnicowa dla fizjoterapeutów. Wyd. 6. Edra Urban & Partner.