Terapia po histerektomii: dlaczego operacja sprzed wielu lat może być nadal ważna w badaniu?

Temat terapii kobiet po histerektomii jest mi szczególnie bliski - zarówno zawodowo, jak i po prostu jako kobiecie.

Zaczęłam interesować się nim kilka lat temu, kiedy pracowałam w klinice, do której trafiało wiele pacjentek z przewlekłymi dolegliwościami odcinka lędźwiowego kręgosłupa i rozpoznaną dyskopatią.

W wywiadach zaczęła powtarzać się jedna informacja.

Histerektomia.

Co ciekawe, bardzo często nie była to operacja wykonana kilka miesięcy wcześniej. Od zabiegu mijało niejednokrotnie 10, 15, a nawet więcej lat.

Nie oznacza to oczywiście, że histerektomia była bezpośrednią przyczyną bólu kręgosłupa tych kobiet.

Zaczęłam jednak zadawać sobie inne pytanie:

co dzieje się z biomechaniką, napięciem tkanek, podporą narządów miednicy i funkcją dna miednicy wiele lat po tak dużej ingerencji chirurgicznej?

I dlaczego tak rzadko wracamy do tej operacji w badaniu pacjentki, skoro zmieniła ona anatomię jej miednicy na zawsze?

Histerektomia nie kończy się w dniu zagojenia rany

Usunięcie macicy jest dużą ingerencją chirurgiczną w anatomię miednicy.

Podczas zabiegu chirurg pracuje w obrębie struktur powięziowych, otrzewnej, naczyń oraz aparatu podporowego macicy i górnej części pochwy.

Macica nie znajduje się przecież w miednicy jako całkowicie niezależna struktura.

Jej podporę współtworzą między innymi więzadła krzyżowo-maciczne oraz więzadła podstawne (inaczej kardynalne), które są ważnymi elementami podporowymi szczytu pochwy i narządów miednicy. Współczesne badania biomechaniczne potwierdzają szczególnie istotną rolę więzadeł krzyżowo-macicznych w przenoszeniu obciążeń i podporze miednicy.

Podczas histerektomii relacje pomiędzy tymi strukturami ulegają zmianie, a chirurg musi zapewnić odpowiednie podparcie pozostającej części pochwy.

Z perspektywy osteopatycznej jest to niezwykle istotne.

Nie dlatego, że po operacji „wszystko jest przesunięte”, ale dlatego, że zmieniła się architektura układu, który wcześniej przenosił napięcia w określony sposób.

Co dzieje się z dnem miednicy?

Dno miednicy nie funkcjonuje niezależnie od macicy, pochwy, powięzi ani więzadeł miednicy.

Jest częścią wspólnego systemu podporowego odpowiadającego między innymi za utrzymanie narządów miednicy oraz kontrolę kontynencji.

To właśnie tutaj współczesne badania dostarczają bardzo interesujących danych.

Metaanaliza opublikowana w 2025 roku obejmująca 60 badań i ponad 3,5 miliona kobiet wykazała, że po histerektomii występowało większe prawdopodobieństwo różnych postaci nietrzymania moczu. Co szczególnie interesujące w kontekście pacjentek zgłaszających się wiele lat po operacji - po ponad 10 latach obserwowano większe prawdopodobieństwo wysiłkowego nietrzymania moczu oraz obniżenia narządów miednicy.

To pokazuje, dlaczego podczas badania pacjentki po histerektomii pytam również o:

Nie zawsze problemem jest „słabe dno miednicy”.

Czasami mamy do czynienia z nadmiernym napięciem. Czasami z niewystarczającą aktywacją. Czasami z zaburzoną koordynacją pomiędzy przeponą, ścianą brzucha i dnem miednicy.

Dlatego nie rozpoczynamy terapii automatycznie od ćwiczeń zaciskania mięśni dna miednicy.

Najpierw trzeba sprawdzić, czego rzeczywiście potrzebuje konkretna pacjentka.

Blizna to nie tylko to, co widzimy na skórze

To jeden z najważniejszych elementów mojej pracy z pacjentkami po operacjach.

Blizna widoczna na skórze jest jedynie najbardziej powierzchowną częścią procesu gojenia.

Operacja obejmuje kolejne warstwy tkanek, a proces gojenia może prowadzić do powstawania zrostów i zmiany przesuwalności pomiędzy poszczególnymi warstwami.

Zrosty po operacjach jamy brzusznej i miednicy są dobrze opisanym zjawiskiem. Mogą pozostawać całkowicie bezobjawowe, ale u części pacjentów mogą współistnieć z przewlekłym bólem oraz ograniczeniem ruchomości tkanek. W literaturze osteopatycznej szczegółowo opisuje ten problem między innymi Bruno Bordoni, analizując powstawanie zrostów otrzewnowych i możliwości ich uwzględnienia w osteopatycznym badaniu pacjenta.

Dlatego nawet jeżeli blizna ma kilkanaście lat, podczas badania sprawdzam jej:

Badania dotyczące blizn po cesarskim cięciu pokazują, że odpowiednio prowadzona terapia manualna może poprawiać między innymi ich elastyczność, przesuwalność i cechy strukturalne oraz zmniejszać dolegliwości związane z blizną.

Brzuch i kręgosłup nie są dwoma oddzielnymi układami

To kolejny niezwykle istotny element anatomii.

Mięśnie ściany brzucha nie kończą się po prostu na bocznej powierzchni tułowia.

Szczególnie interesujący jest mięsień poprzeczny brzucha, którego rozcięgno pozostaje w bezpośredniej relacji z układem powięzi piersiowo-lędźwiowej.

W bocznym szwie powięziowym włókna i rozcięgna mięśni ściany brzucha łączą się z warstwami powięzi otaczającymi mięśnie przykręgosłupowe.

Oznacza to, że przednia i boczna ściana brzucha oraz tylna część tułowia są ze sobą anatomicznie i biomechanicznie połączone.

Dlatego ograniczenia ruchomości tkanek podbrzusza nie muszą być analizowane wyłącznie jako „problem brzucha”.

Patrzymy, jak zachowują się podczas różnych ruchów.

Powięź piersiowo-lędźwiowa sama w sobie jest również strukturą bogato unerwioną i współczesne badania wskazują, że uczestniczy w powstawaniu i podtrzymywaniu bólu odcinka lędźwiowego.

Nie oznacza to, że „blizna ciągnie bezpośrednio za dysk”.

Anatomicznie zależność jest bardziej złożona - blizna i tkanki brzucha mogą wpływać na przesuwalność i przenoszenie napięć ściany brzucha, która poprzez swoje rozcięgna pozostaje połączona z układem powięziowo-mięśniowym odcinka lędźwiowego.

I właśnie tę zależność możemy ocenić podczas badania.

A co z krążeniem żylnym kręgosłupa?

To jeden z najbardziej fascynujących elementów anatomii tego obszaru.

Wokół kręgosłupa znajduje się rozbudowana sieć żył określana jako splot żylny kręgowy - plexus venosus vertebralis, historycznie związany z nazwiskiem Oscara Batsona.

Jest to rozległy system żylny komunikujący struktury wewnątrz kanału kręgowego, trzony kręgów i tkanki przykręgosłupowe z żyłami segmentalnymi oraz układem żylnym klatki piersiowej, jamy brzusznej i miednicy. W dużej części jest to sieć pozbawiona zastawek, dzięki czemu kierunek przepływu może zmieniać się zależnie od gradientów ciśnienia.

Z tym układem komunikują się również żyły lędźwiowe oraz żyły lędźwiowe wstępujące, biegnące w przestrzeni zaotrzewnowej w sąsiedztwie kręgosłupa lędźwiowego i mięśnia lędźwiowego większego.

Zmiany ciśnienia w jamie brzusznej i klatce piersiowej rzeczywiście mogą wpływać na przepływ w układzie żylnym kręgosłupa - jest to znany mechanizm fizjologiczny.

Dlatego podczas osteopatycznej oceny pacjentki interesuje nas również:

A co z „metabolitami w dysku”?

Tutaj warto być bardzo precyzyjnym.

Krążek międzykręgowy jest praktycznie strukturą beznaczyniową.

Nie posiada więc klasycznego odpływu żylnego takiego jak mięsień.

Tlen i glukoza docierają do jego komórek przede wszystkim poprzez dyfuzję z naczyń znajdujących się w okolicy blaszek granicznych trzonów kręgów. W przeciwnym kierunku usuwane są produkty metabolizmu, między innymi mleczany.

Współczesne badania wskazują, że pogorszenie transportu substancji przez blaszkę graniczną może mieć znaczenie w fizjologii i degeneracji krążka międzykręgowego.

Dlatego interesuje mnie również środowisko naczyniowe i mechaniczne otaczające segment kręgosłupa.

Układ żylny, środowisko mechaniczne, transport przez blaszkę graniczną oraz metabolizm dysku są ze sobą fizjologicznie powiązane, a w osteopatii staramy się patrzeć na ten obszar szerzej niż wyłącznie przez obraz rezonansu magnetycznego.

Dlaczego po operacji pracujemy manualnie?

Nie dlatego, że chcemy „cofnąć” operację. Operacja często jest jedynym wyjściem przy poważnych chorobach nowotworowych lub mięśniakach macicy i to chirurg ocenia czy jest konieczna.

I nie dlatego, że próbujemy przesunąć narządy z powrotem na ich miejsce.

Interesuje nas to, jak tkanki funkcjonują dzisiaj.

Podczas terapii możemy pracować między innymi z:

W przypadku stwierdzenia ograniczonej przesuwalności blizny czy tkanek wykorzystujemy delikatne techniki manualne i obserwujemy, czy ich zmiana wpływa na ruch, napięcie i objawy pacjentki.

Każda blizna tworzy swego rodzaju „supeł”, ograniczając tkanki wokół, ale nie każda powoduje dolegliwości bólowe lub jest problematyczna w codziennym funkcjonowaniu.

Ale każda istotna operacja jamy brzusznej i miednicy zasługuje na uwzględnienie w wywiadzie i badaniu - nawet jeśli odbyła się kilkanaście, a nawet kilkadziesiąt lat wcześniej.

Obrzęki kończyn dolnych po operacjach ginekologicznych

U części pacjentek po bardziej rozległych operacjach ginekologicznych pojawia się również problem obrzęku kończyn dolnych.

Szczególnie dotyczy to leczenia onkologicznego, w którym wykonywana była limfadenektomia miedniczna lub pachwinowa albo radioterapia.

Dlatego obecność obrzęku również powinna znaleźć się w badaniu.

Nie należy jednak przedstawiać obrzęku nóg jako typowego następstwa każdej prostej histerektomii - znaczenie ma zakres operacji.

Dlaczego pytam o operację sprzed 10 czy 20 lat?

Bo organizm nie posiada osobnych szufladek:

„ginekologia”, „kręgosłup”, „dno miednicy”, „blizna”.

To podział potrzebny medycynie do organizowania specjalizacji.

Anatomicznie nadal mamy jeden organizm.

Dlatego pacjentka może przyjść do mnie przede wszystkim z bólem kręgosłupa, a podczas rozmowy okaże się, że kilkanaście lat wcześniej przeszła histerektomię, od tego czasu pojawiło się nietrzymanie moczu, ma ból w trakcie współżycia, zaparcia, podbrzusze pozostaje bardzo napięte, blizna ma niewielką przesuwalność, a dno miednicy nigdy po operacji nie zostało funkcjonalnie ocenione.

To nie oznacza:

„histerektomia jest przyczyną bólu pleców”.

Oznacza:

„histerektomia jest ważną częścią historii tego organizmu i nie powinniśmy jej ignorować podczas badania”.

Kobieta po histerektomii nie kończy rehabilitacji wraz z zagojeniem rany.

To zdanie jest dla mnie najważniejsze.

Współczesne badania pokazują, że część następstw histerektomii może dotyczyć funkcji dna miednicy wiele lat po zabiegu. Wiemy również, że pooperacyjne blizny i zrosty mogą pozostawać źródłem ograniczonej ruchomości i dolegliwości, a terapia manualna może wpływać na właściwości blizny.

Dlatego u pacjentki po histerektomii patrzę szeroko.

Blizna → ściana brzucha → miednica → dno miednicy → przepona → odcinek lędźwiowy → funkcja całego tułowia.

Nie zakładam, że każdy znaleziony obszar wymaga terapii.

Sprawdzam natomiast, które z tych struktur rzeczywiście wykazują ograniczenie i czy ich praca zmienia funkcję oraz objawy pacjentki.

Właśnie w tym widzę największą wartość osteopatii po operacjach ginekologicznych - nie jako alternatywę dla ginekologii, uroginekologii czy fizjoterapii dna miednicy, ale jako uzupełnienie pozwalające spojrzeć na konsekwencje dużej operacji przez pryzmat całej anatomii i biomechaniki kobiecego ciała.

Bibliografia

  1. Chang OH, Saldanha IJ, Encalada-Soto D, et al. “Associations between hysterectomy and pelvic floor disorders: a systematic review and meta-analysis.” American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2025;233(3):141-151.e6. DOI: 10.1016/j.ajog.2025.03.018, PMID: 40120730. Artykuł opublikowano online 20 marca 2025 r., a w numerze czasopisma we wrześniu 2025 r.
  2. Bordoni B, Escher AR, Girgenti GT. Peritoneal Adhesions in Osteopathic Medicine: Theory, Part 1. Cureus. 2023;15(7):e42472. doi:10.7759/cureus.42472. PMID: 37502471.
  3. Bordoni B, Girgenti GT, Escher AR. Practice of Peritoneal Adhesions in Osteopathic Medicine: Part 2. Cureus. 2023;15(8):e43092. doi:10.7759/cureus.43092. PMID: 37554375.

Chcesz sprawdzić, skąd biorą się Twoje dolegliwości? Umów wizytę - podczas konsultacji przeprowadzimy wywiad i badanie, a terapię dobierzemy indywidualnie.

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Wymagane pola są oznaczone *